Zahnarzt

• Zahnbehandlungskosten - verlorene Zahnprothese

  Eckdaten

  Frage vom

  13.11.2016

  Kurzer Sachverhalt

  Der ZL-Bezüger hat seine Zahnprothese (OK und UK) verloren. Die Prothese wurde schon vor Erstanmeldung bei uns, im Jahr 2008, erstellt. Wir haben vor einigen Jahren nur die Kosten für eine Unterfütterung Totalprothese übernommen.

  Konkrete Frage

  Wie gehen wir vor, falls die Prothese wieder verloren geht oder gar immer wieder verloren geht? Das kann bei dementen ZL-Bezügern passieren. Kann man in der Zukunft die Übernahme der Kosten verweigern? Wir werden die Kosten (Fr. 4'237.00 Arzt- und Laborkosten) übernehmen und in der Zukunft genaue Umstände, die zum Verlust geführt haben, abklären z.B. wurde die Prothese evtl. auf Wunsch vom Pflegepersonal angefertigt.

  Antwort

  Nach § 9 Abs. 1 ZLG beschränkt sich die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung. Sollte ein ZL-Bezüger seine Prothese immer wieder verlieren, so wäre es möglicherweise nicht als wirtschaftlich und zweckmässig anzusehen, ihm immer wieder eine solche zu verschaffen. Der Vorschlag, in Zukunft die Gründe für allfällige weitere Verluste abzuklären, erscheint daher sinnvoll. Für solche Prothesen, die mehr als Fr. 3'000.-- kosten, sind ja vom Versicherten vorab zudem jeweils Kostenvorschläge einzureichen (vgl. § 8 Abs. 3 ZLV). Daher könnten Sie auch im Rahmen der vorgesehenen Unterbreitung zur Prüfung des Kostenvoranschlags an einen beratenden Zahnarzt beziehungsweise Zahntechniker des Kantonszahnärztlichen Dienstes (vgl. Ziffer 2.4.4.4 der Weisungen des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013) abklären lassen, ob solche Prothesen - auch im Falle einer allfälligen fortgeschrittenen Demenzerkrankung, welche zu mehrfachem Verlust der Prothese geführt hat - noch zweckmässig sind oder nicht.

• Zahnbehandlungskosten - Übernahme Implantat

  Eckdaten

  Frage vom

  13.11.2016

  Kurzer Sachverhalt

  Klientin erhält rückwirkend auf 1.4.16 Beihilfe und Mietzinszuschuss. EL fällt weg wegen Fr. 40.--Überschuss monatlich. 2005 hat ihr Zahnarzt mit dem Kieferchirurgen beschlossen, die kaputten Kronen durch Implantate zu ersetzen. Dies hat in den vergangenen Jahren, das Budget der Klientin stark belastet. Nun steht eine letzte grössere Behandlung an, der Kostenvoranschlag beläuft sich auf Fr. 7982.--. Der Zahnarzt teilte der ZL-Stelle mit, dass die Behandlung den vorhandenen Implantaten entsprechend ausgeführt werden muss und die von der ZL-Stelle verlangte Behandlung nicht möglich ist. Die ZL-Stelle in V. hat die Kostenbeteiligung sodann abgewiesen mit einem normalen Schreiben.

  Konkrete Frage

  Wie soll die Klientin vorgehen? Wäre ein Gutachter nötig, welcher sagt, was eine den Umständen entsprechend zweckmässige, wirtschaftliche und sinnvolle Behandlung ist? Ist ein Entscheid mit Rechtsmittelbelehrung bei der ZL-Stelle einzuholen? Meines Erachtens kann die ZL Stelle nicht allein entscheiden, ob teure Implantate entfernt werden müssen, um mit einem Gebiss ersetzt zu werden. Eine neutrale Fachperson müsste die Entscheidung treffen, resp. beigezogen werden.

  Antwort

  Ob eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung sowie Ausführung vorliegt, bestimmt sich gemäss Ziffer 2.4.4.3 der Weisungen des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013 im Bereich von Zahnbehandlungen nach den Behandlungsempfehlungen sowie der Konkordanzliste für zahntechnische Arbeiten der Vereinigung der Kantonszahnärztinnen und Kantonszahnärzte im Bereich Ergänzungsleistungen sowie den Vorgaben des Kantonszahnärztlichen Dienstes der Gesundheitsdirektion. Nach Ziffer 2.4.4.4 der Weisungen hat die Durchführungsstelle für eine Behandlung und Ausführung ab Fr. 3'000.-- den Kostenvoranschlag einem beratenden Zahnarzt beziehungsweise Zahntechniker des Kantonszahnärztlichen Dienstes zu unterbreiten. Sie können daher mit der Durchführungsstelle abklären, ob diese den Kostenvoranschlag einem beratenden Zahnarzt beziehungsweise Zahntechniker des kantonszahnärztlichen Dienstes unterbreitet hat und, falls das nicht der Fall sein sollte, verlangen, dass dies noch nachgeholt wird. Anzumerken ist allerdings, dass Implantate in der Regel nicht bewilligungsfähig sind. Diesbezüglich verweise ich Sie auf die Behandlungsempfehlung G der VKZS, welcher Sie die sehr restriktiv festgelegten Behandlungsindikationen entnehmen können.