Krankenkassenpauschale

  • RDP Rückerstattung

    Eckdaten

    AHV-RentnerIn
    Wohnung

    Frage vom

    10.09.2015

    Kurzer Sachverhalt

    Die Krankenkasse meiner Klientin, die ÖKK Winterthur, hat mir heute mitgeteilt, dass die RDP meiner Klientin höher ist als die Krankenkassenprämie und dass die ÖKK die Differenz sicher nicht der Klientin auszahlen sondern der SVA zurückerstatten.

    Konkrete Frage

    Stimmt diese Aussage?

    Antwort

    Wie Sie richtig ausführen, ist die Auskunft der Krankenkasse nicht korrekt. Diesbezüglich verweise ich auf unsere Ausführungen zu Art. 21a ELG in der Spezialbeilage zum Informationsschreiben 2014:
    7. Was passiert mit der RDP, wenn diese höher ist als die Prämie der Grundversicherung nach KVG? Wird der Überschuss mit allfälligen Zusatzversicherungen oder mit den Kostenbeteiligungen verrechnet? Wie ist die Verrechnung bei ZL-beziehenden Personen mit einer Franchise von mehr als Fr. 300.-? Wird die überschüssige RPD mit den höheren Kostenbeteiligungen verrechnet? Wie wird der Restbetrag gutgeschrieben, wenn keine Kostenbeteiligungen entstehen?

    Gemäss Art. 106c Abs. 5 KVV ist eine Verrechnung mit Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zulässig. Nicht zulässig ist dahingegen eine Verrechnung mit offenen Forderungen der Krankenversicherer aus Zusatzversicherungen. Ein allfälliger Restbetrag würde gutgeschrieben. Gemäss Art. 106c Abs. 5 KVV findet dies innerhalb von 60 Tagen statt. Gemäss unserem heutigen Informationsstand sollte eine solche Zahlung des Krankenversicherers an die betroffenen Versicherten einmal jährlich, auf Anfang September erfolgen (ob dies in der Praxis tatsächlich so erfolgen wird, ist im Moment noch unklar). Die 60 Tage Frist beginnt offensichtlich im Juni, da im Juni die Krankenversicherer das Geld für die Prämienverbilligungen von der SVA erhalten.

    Unter dem Vorbehalt der Verrechnung ist ein Überschuss an die EL-Bezügerin zurückzuerstatten. Die Krankenkassen wurden von der SVA Zürich entsprechend informiert.

    Ich empfehle Ihnen, die Krankenkasse nochmals zu kontaktieren. Sollte die Krankenkasse an ihrem Vorgehen festhalten, könnten Sie bzw. Ihre Klientin von der Krankenkasse eine anfechtbare Verfügung verlangen.

  • Prämienhöhe - Standort Heim

    Eckdaten

    AHV-RentnerIn
    Wohnung

    Frage vom

    10.09.2015

    Kurzer Sachverhalt

    Neu wird bei den Ergänzungsleistungen der kantonale Beitrag der Prämienregion gemäss Heim-Standort bei Heimaufenthalt berücksichtigt. Die einen KK-Versicherer weigern sich die Prämien anzupassen.

    Konkrete Frage

    Wollte wissen, wo dies konkret steht bzgl. der Aenderung, dass neu der Heimaufenthalt und nicht die Schriften (zivilrechtlicher Wohnsitz) massgebend ist. Steht dies in einem Kreisschreiben? Eine Gesetzesänderung im KVG oder ELG ist mir nicht bekannt.

    Antwort

    Das Kantonale Sozialamt hat in den Informationen 2016 vom November 2015 in Ziffer 1.1 b) über diese per 1. Januar 2016 eingeführte Änderung informiert:
    http://www.sozialamt.zh.ch/internet/sicherheitsdirektion/sozialamt/de/sozialversicherungen/zusatzleistungen/_jcr_content/contentPar/downloadlist/downloaditems/502_1448965778169.spooler.download.1448965628853.pdf/zl_informationsschreiben_2016.pdf

    Die Änderung basiert auf einer Anpassung der WEL per 1. Januar 2016 in den Ziffern 3240.02, 3340.01, 3142.06 sowie 3143.09. Das Kantonale Sozialamt hat die Durchführungsstellen über diese im Januar 2016 erfolgende Änderung der WEL bereits mit Schreiben vom Mai 2015 hingewiesen, sobald das BSV über diese Anpassung der WEL vorinformiert hatte.

    Zu Ihrer Anfrage können wir Ihnen noch Folgendes mitteilen.

    Der Hintergrund der WEL-Anpassung ist ein Bundesgerichtsurteil der die korrekte Anwendung von Artikel 61 Absatz 2 KVG vorgibt.

    Das BSV hat die Auffassung des Bundesgerichtes sowie die Auffassung des für das KVG zuständige Bundesamt für Gesundheit übernommen. Nach diesen Stellen entspricht der Wohnort in Artikel 61 Absatz 2 KVG dem Aufenthaltsort einer Person und nicht dem zivilrechtlichen Wohnsitz.

    WEL Randziffer:

    3240.02 Für die EL-Berechnung ist die Prämie des Kantons bzw.
    1/16 der Prämienregion am Wohnort (Aufenthaltsort) der betroffenen Person massgebend.

    Artikel 61 Absatz 2 KVG lautet:
    Der Versicherer kann die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest.

    Nach Eugster (in SBVR XIV-Meyer, Soziale Sicherheit, E Rz. 1006) ist Wohnort der Ort, wo eine Person ständig wohnt, ohne dort notwendigerweise seinen Wohnsitz zu haben. Wohnort ist mithin ein Aufenthaltsort, an welchem eine Person längere Zeit effektiv lebt und der nach ihrem Willen während einer gewissen Zeit aufrechterhalten bleiben soll und nach BGE 126 V 484, 489 E. 5d hat der in einem Pflegeheim wohnhafte Versicherte, der aufgrund der über ihn errichteten Vormundschaft seinen zivilrechtlichen Wohnsitz in einem anderen Kanton hat, die Prämien nach den am Pflegeheimplatz massgebenden Tarifen zu entrichten.

    Ich hoffe, das ist ausreichend, damit die KK die Prämie richtigstellt. Ansonsten müsste wohl der Versicherte gegen die Krankenkasse vorgehen.