Heimberechnung

  • Anspruchsprüfung bei vorübergehendem Heimeintritt

    Eckdaten

    AHV-Renter
    Heim

    Frage vom

    01.08.2017

    Kurzer Sachverhalt

    Vorübergehender Heimeintritt: 25.08.2016, Heimaustritt nach Hause: 17.10.2016

    Die ZL-Anmeldung wurde am 11.12.2016 eingereicht.

    Konkrete Frage

    Gilt nun der vorübergehende Heimaufenthalt ebenfalls als Heimeintritt und muss folglich die ZL rückwirkend ab 25.08.2016 geprüft werden (ZL-Anmeldung innert sechs Monaten seit dem Eintritt in ein Heim eingereicht) oder ist die ZL erst ab 11.12.2016 zu prüfen (Einreichung der ZL-Anmeldung)?

    Antwort

    Auch ein Heimeintritt, der zu einem vorübergehenden Heimaufenthalt führt, ist als Heimeintritt i.S. von Art. 12 Abs. 2 ELG bzw. Rz. 2125.01 WEL zu betrachten. Denn Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist, dass die versicherte Person (sowie allenfalls die Angehörigen und Beratungsstellen) die ZL-Anmeldung nicht unter grossem zeitlichem Druck einreichen muss. Ein Heimeintritt ist mit viel Aufwand verbunden und wenn eine versicherte Person bisher ohne Zusatzleistungen auskam, denken sie und ihre Angehörigen in dieser Phase oftmals (noch) nicht an die Zusatzleistungen und deren Anmeldeformalitäten (vgl. Botschaft zum ELG vom 7. September 2005, BBl 2005 6029, 6229). Zudem dauert es einige Zeit, bis die ersten Heimrechnungen und die Beteiligungen der Krankenkasse eintreffen und man sich dessen bewusst wird, dass allenfalls Zusatzleistungen für die Finanzierung der Heimkosten beantragt werden müssen (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2009, S. 89). Diese Umstände liegen bei einem vorüber-gehenden Heimaufenthalt ebenso vor, weshalb es sachgerecht erscheint, Art. 12 Abs. 2 ELG bzw. Rz 2125.01 WEL auch in diesem Fall anzuwenden.

    Antwort von RGB Consulting

  • AHV-Rentnerin (Heim) - Anmeldefrist Heimeintritt

    Eckdaten

    Frage vom

    13.11.2016

    Kurzer Sachverhalt

    Heimeintritt: 20.02.2015 Erstkontakt: 26.08.2015 Anmeldeformular: 24.11.2015

    Konkrete Frage

    Wie kulant können wir den Anspruch berechnen? Der Erstkontakt erfolgte 6 Tage zu spät. Können wir trotzdem ab Heimeintritt oder erst ab 01.08.2015?

    Antwort

    Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) hält fest, dass der Anspruch bei Einreichung der Anmeldung innert sechs Monaten nach einem Spital oder Heimeintritt ab Beginn des Monats des Heim- oder Spitaleintritts besteht, sofern sämtliche gesetzliche Voraussetzungen erfüllt sind. Diese Regelung wird auch in Rz 2125.01 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (WEL) wiedergegeben. Bei Verpassen dieser sechsmonatigen Frist sehe ich für Kulanz in der Regel keinen Raum, weshalb der Anspruch meines Erachtens ab 1. August 2015 zu berechnen ist.

  • AHV-Rentnerin (Heim) - Kosten für externe Betreuungsperson

    Eckdaten

    Frage vom

    13.11.2016

    Kurzer Sachverhalt

    AHV-Rentnerin fest im Heim. Tarifgruppe 2 KL hatte offenbar am 10.06.2016 einen Sturz und ist aufgrund ihrer Demenz leider sehr beunruhigt, aufgeregt und ängstlich. Das Pflegeheim rät zu einer zusätzlichen externen Betreuungsperson.

    Konkrete Frage

    Können diese zusätzlich gewünschten Betreuungskosten von 2 Tagen die Woche an 6 Stunden über die ZL übernommen werden in einem Heim?

    Antwort

    Ich sehe keine Möglichkeit, diese Kosten als Krankheitskosten zu übernehmen. Wie von Ihnen richtig erwähnt, betreffen die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause gemäss § 11 ZLV nur Personen, welche zu Hause leben. Grundsätzlich sollten die Heimkosten zwar die Kosten für sämtliche notwendige Betreuung abdecken. Doch Kosten für eine temporäre (also nicht dauernde) zusätzliche Betreuung, um welche es vorliegend ja gemäss den Informationen des sich im Anhang befindenden Mails des Alterszentrums geht, könnten allenfalls im Rahmen der Heimkosten berücksichtigt werden. Dabei ist die max. zulässige Tagestaxe für Pflegeheime zu berücksichtigen (vgl. Ziffer 2.3.1 der Weisungen des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013). Höhere Kosten dürften nur mit Zuschüssen im Sinne von § 19a ZLG und § 20 ZLV übernommen werden, falls die entsprechenden Voraussetzungen (insb. hinsichtlich des Vermögens) erfüllt sind.

  • höhere Kosten wegen Essen im Zimmer

    Eckdaten

    AHV-Renter
    Heim

    Frage vom

    10.11.2016

    Kurzer Sachverhalt

    Die Rentnerin ist ins Heim eingetreten. Aufgrund ihres physischen Zustandes ist sie nicht in der Lage, das Essen im Essraum einzunehmen. Das Heim verrechnet ihr für die Essensausgabe auf dem Zimmer Fr. 12.00/Tag (2 Mahlzeiten, 6 Fr. täglich).

    Konkrete Frage

    Muss sie diese Kosten über die persönlichen Auslagen decken oder können diese über Krankheits- und Behinderungskosten vergütet werden?

    Antwort

    Über die Krankheitskosten können diese Mehrkosten für die Essensausgabe auf dem Zimmer nicht vergütet werden, da die vergütbaren Krankenkosten in Art. 14 ELG und §3-17 ZLV abschliessend aufgezählt sind.

    Hingegen können diese Kosten meines Erachtens im Rahmen der Heimtaxen berücksichtigt werden. Es handelt sich um Hotelleriekosten und diese sind im geschilderten Fall aus gesundheitlichen Gründen erhöht (und somit keine Komfortkosten). Dass die Essensausgabe im Zimmer aus gesundheitlichen Gründen notwendig ist, muss dann in den Akten dokumentiert sein (ähnlich wie z.B. bei den Mehrkosten für ein aus gesundheitlichen Gründen notwendiges Einzelzimmer, Zimmer mit Bad usw.).
    Zudem ist zu beachten, dass die Heimtaxen insgesamt (also unter Einbezug der Fr. 12.-- pro Tag für die Essensausgabe) bei einem Pflegeheim Fr. 255.-- pro Tag nicht überschreiten dürfen bzw. höhere Heimtaxen als Fr. 255.-- pro Tag im Rahmen der EL nur berücksichtigt werden können, falls die Voraussetzungen für kantonale Zuschüsse erfüllt sind.

  • vorübergehend in anderem Heim

    Eckdaten

    IV-Renter
    Heim

    Frage vom

    10.08.2016

    Kurzer Sachverhalt

    Die Bezügerin, Jahrgang 1978, hält sich zurzeit im Zentrum J. in R. auf, Tagestaxe Fr. 161.00/Tag. Nun soll sie zwecks Suchtbehandlung einen Monat in Kt. SO, in die Stiftung C. zu einem Tagesansatz von Fr. 350.00 verlegt werden. Begründungen liegen bei. Auf unsere Intervention hin würden zumindest die Taxen in R. während dieser Zeit nicht anfallen. Hinweis: Die bisherigen Suchtbehandlungen sind gescheitert.

    Konkrete Frage

    Können wir diesen Monat finanzieren?

    Antwort

    Aus den angehängten Unterlagen sehe ich, dass das Heim C. im Kanton Solothurn anerkannt ist, weshalb es sich um ein Heim im Sinne des Ergänzungsleistungsrechts handelt. Allerdings handelt es sich um eine Suchtinstitution, also um ein Heim nach §1 lit. f ZLV. Dies bedeutet, dass gemäss Ziffer 2.3.6 der Weisungen des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013 bei der Ergänzungsleistungsberechnungsberechnung max. Tagessätze von Fr. 175.-- berücksichtigt werden können. In Ziffer 2.5 der Weisungen ist festgehalten, dass der Anspruch auf kantonale Zuschüsse nach §19a ZLG für Ergänzungsleistungsbeziehende in Heimen nach §1 lit. f ZLV ausgeschlossen ist.
    Dies bedeutet, dass im Rahmen der Ergänzungsleistungsberechnung max. Heimtaxen von Fr. 175.-- pro Tag und nicht Fr. 350.-- berücksichtigt werden können (dies wäre auch bei einem Heim aus dem Suchtbereich im Kanton Zürich der Fall).

    In Ihrem Vorschlag haben Sie vermerkt, dass Suchtbehandlungen in Kliniken im Kanton Zürich zu Lasten von Krankenkassen berücksichtigt werden können. Ob die Krankenkasse der Versicherten einen Teil der Kosten übernimmt, klären Sie bitte mit der zuständigen Krankenkasse ab.

    Weiter habe ich festgestellt, dass sich das Heim C. auf der IVSE-Liste befindet. Klären Sie daher mit der zuständigen Stelle ab, ob ein Teil der Kosten durch den Kanton Zürich übernommen wird.

    Schliesslich ist im Behandlungskonzept des C. wie auch in dem Kostengutspracheformular stets von Aufenthalten von mind. 3 Monaten die Rede, weshalb es gerade bei bereits mehreren gescheiterten Suchtbehandlungen möglicherweise sinnvoll wäre, noch zu klären, ob es wirklich nur um einen Aufenthalt von einem Monat geht (diese Information ist zudem auch für das Heim, in welchem die Versicherte bisher lebt und in welches sie zurückkehren soll, relevant).

  • Einzelzimmerzuschlag

    Eckdaten

    AHV-Renter
    zu Hause
    Heim

    Frage vom

    10.06.2016

    Kurzer Sachverhalt

    Wir haben eine Frage betreffend Einzelzimmerzuschlag.
    Bis anhin haben wir den Einzelzimmerzuschlag bezahlt, sofern ein Artzeugnis vorliegt. Seit die Berufsbeistandschaft involviert ist, bekommen wir von jeder Heimperson ein solches Zeugnis.

    Konkrete Frage

    Müssen wir jedes Artzeugnis akzeptieren? Wie lautet die Rechtsgrundlage?

    Antwort

    Gemäss Art. 10 Abs. 2 Bst. a ELG können die Kantone die Kosten begrenzen, die wegen eines Aufenthaltes in einem Pflegeheim berücksichtigt werden. In der Regel sollte durch einen Pflegeheimaufenthalt keine Sozialhilfeabhängigkeit begründet werden.
    Der Kanton Zürich hat die Pflegeheimkosten, die im Rahmen der Ergänzungsleistungsberechnung als Heimtaxe berücksichtigt werden können, auf max. Fr. 255 pro Tag (Hotellerie, Betreuung und max. Fr. 21.60 für den Pflegeanteil) begrenzt. Zusätzlich hat er in den Kantonalen Vollzugsweisungen unter Ziffer 2.3.1.2 festgehalten, dass Komfortkosten sowie regional überdurchschnittlich hohe Hotellerie- und Betreuungstaxen nicht berücksichtigt werden können. Diese Bestimmungen wurden vom Kantonalen Sozialamt bis anhin nicht weiter präzisiert.

    Besteht die Möglichkeit in einem Heim ein Mehrbettzimmer zu beziehen, so gelten die Mehrkosten für ein Einbettzimmer als Komfortkosten, wenn sie nicht medizinisch notwendig sind. Auch das kantonale Sozialversicherungsgericht hat in diesem Sinne mit Urteil SVG ZL.2013.00093 vom 24. Februar 2015 festgehalten, dass in der Tagestaxe enthaltene Zuschläge für Einzelzimmer nur als Ausgaben anerkannt werden können, sofern die Unterbringung in einem Einzelzimmer medizinisch begründet und durch die Krankenkasse nicht übernommen wird. Die medizinische Notwendigkeit muss mittels begründetem Arztzeugnis und allenfalls Heimmitteilung ausgewiesen sein. Eine solche Notwendigkeit kann zum Beispiel vorliegen, wenn die Person unheilbar krank ist und im Rahmen von paliative care eine Verlegung ins Einzelzimmer vorgenommen wird oder wenn aufgrund einer Demenzerkrankung Verhaltensstörungen vorliegen, die die Mitbewohner gefährden. Der genügende Nachweis einer medizinischen Notwendigkeit eines Einzelzimmer ist von der Durchführungsstelle in jedem konkreten Einzelfall zu prüfen. Wie erwähnt kann ein Einzelzimmerzuschlag aus Komfortgründen (bspw. da die Heimbewohnerin gerne mehr Ruhe hätte, ohne dass dies medizinisch begründbar ist etc.) nicht über Zusatzleistungen gewährt werden.

    Ob ein Arztzeugnis ausreichend ist, muss im konkreten Einzelfall beurteilt werden. Sicherlich muss aus dem Arztzeugnis in nachvollziehbarer Weise hervorgehen, weshalb, also aufgrund welcher gesundheitlichen Beschwerden und aufgrund welcher daraus resultierenden negativen Auswirkungen auf den Versicherten beziehungsweise auf seine Mitbewohner im Mehrbettzimmer, im konkreten Fall aus medizinischen Gründen ein Einzelzimmer notwendig ist. Falls zwar ein entsprechendes Arztzeugnis eingereicht wird, dieses jedoch nicht genügend begründet ist, so wäre allenfalls eine Nachfrist zur ausreichenden Begründung anzusetzen.

  • Einzelzimmerzuschlag trotz hohem Vermögen

    Eckdaten

    IV-Renter
    zu Hause
    Heim

    Frage vom

    10.06.2016

    Kurzer Sachverhalt

    IV-Rentner hat ZL seit 01.11 und lebt im Pflegezentrum W. in einem Einzelzimmer.
    Der in Rechnung gestellte Komfortzuschlag wurde bisher nicht gewährt infolge Vermögen von ehemals Fr. 270'000 und per 31.12.14 Fr. 130'000.
    Nun wurde durch den Beistand Antrag auf Übernahme der Komfortkosten gestellt. Ärztliches Zeugnis wurde dazu eingereicht.

    Konkrete Frage

    Sind in jedem Fall die Komfortkosten für ein Einzelzimmer zu übernehmen wenn ein ärztliches Zeugnis vorgelegt wird.
    Also auch wenn noch ein hohes Vermögen vorhanden ist?

    Gemäss Weisung 2016 dürfen Komfortkosten weiterhin nicht als Heimtaxe in den Ausgaben berücksichtigt werden.
    Vermögen noch immer weit über der Freigrenze.
    Ablehnung Kostenübernahme Komfortzuschlag.

    Antwort

    Der Kanton Zürich hat die Pflegeheimkosten, die im Rahmen der Ergänzungsleistungsberechnung als Heimtaxe berücksichtigt werden können, in Ziffer 2.3.1 der Weisungen des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013 auf max. Fr. 255 pro Tag (Hotellerie, Betreuung und max. Fr. 21.60 für den Pflegeanteil) begrenzt. Zusätzlich hat er in in diesen Weisungen in Ziffer 2.3.1.2 festgehalten, dass Komfortkosten sowie regional überdurchschnittlich hohe Hotellerie- und Betreuungstaxen nicht berücksichtigt werden können.

    Besteht die Möglichkeit in einem Heim ein Mehrbettzimmer zu beziehen, so gelten die Mehrkosten für ein Einbettzimmer als Komfortkosten, wenn sie nicht medizinisch notwendig sind. Auch das kantonale Sozialversicherungsgericht hat in diesem Sinne mit Urteil SVG ZL.2013.00093 vom 24. Februar 2015 festgehalten, dass in der Tagestaxe enthaltene Zuschläge für Einzelzimmer nur als Ausgaben anerkannt werden können, sofern die Unterbringung in einem Einzelzimmer medizinisch begründet und durch die Krankenkasse nicht übernommen wird. Die medizinische Notwendigkeit muss mittels begründetem Arztzeugnis und allenfalls Heimmitteilung ausgewiesen sein. Wie erwähnt kann ein Einzelzimmerzuschlag aus Komfortgründen (bspw. da die Heimbewohnerin gerne mehr Ruhe hätte, ohne dass dies medizinisch begründbar ist etc.) nicht über Zusatzleistungen gewährt werden.

    Ob ein Arztzeugnis zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit des Bedarf nach einem Einzelzimmer ausreicht, muss im konkreten Einzelfall beurteilt werden. Sicherlich muss aus dem Arztzeugnis in nachvollziehbarer Weise hervorgehen, weshalb, also aufgrund welcher gesundheitlichen Beschwerden und aufgrund welcher daraus resultierenden negativen Auswirkungen auf den Versicherten beziehungsweise auf seine Mitbewohner im Mehrbettzimmer, im konkreten Fall aus medizinischen Gründen ein Einzelzimmer notwendig ist. Falls zwar ein entsprechendes Arztzeugnis eingereicht wird, dieses jedoch nicht genügend begründet ist, so wäre allenfalls eine Nachfrist zur ausreichenden Begründung anzusetzen.

    Ob Vermögen vorliegt ist hingegen bei der Beurteilung, ob es sich bei einem Einzelzimmer um Komfortkosten oder um medizinisch notwendige Kosten handelt, nicht von Belang. Das Vermögen ist hingegen insofern zu berücksichtigen, als bei der Ergänzungsleistungsberechnung für Pflegeheime max. Heimtaxen von Fr. 255.-- pro Tag berücksichtigt werden dürfen (Ziffer 2.3.1 der Weisungen). Diese max. Heimtaxen beinhalten auch allfällige medizinisch notwendige Einzelzimmerzuschläge. Falls die Kosten Fr. 255.-- pro Tag übersteigen würden, wäre der Anspruch auf Zuschüsse nach §19a ZLG in Verbindung mit §20 ZLV vom Vermögen abhängig.

  • Heimeintritt - Selbstbewohnte Liegenschaft

    Eckdaten

    Hinterlassene/r
    Unter 18
    Heim

    Frage vom

    10.04.2016

    Kurzer Sachverhalt

    Rentnerin musste nach Unfall ins Pflegeheim. Es ist ihr Wunsch danach wieder nach Hause zu gehen. Gemäss Ärzten kann nicht ausgeschlossen werden, dass dies auch möglich ist.
    Sie hat eine Liegenschaft.
    Gemäss WEL 3390.01 kann bei vorübergehendem Heimaufenthalt die Miete bis 1 Jahr zusätzlich in Berechnung genommen werden, wenn die Rückkehr nach Hause möglich ist.

    Konkrete Frage

    Ich bin immer davon ausgegangen, dass dies auch für den Wert der Liegenschaft gilt. Sprich, dass bei einer möglichen Rückkehr nach Hause auch die Bewertung der Liegenschaft analog eines Wohnungsfalls berechnet wird (mit Freibetrag, Steuerwert etc.).
    Gehe ich richtig in der Annahme, dass WEL 3390.01 auch auf Liegenschaften angewandt werden kann?

    Antwort

    Sie gehen richtig in der Annahme, dass WEL 3390.01 auch auf selbstbewohnte Liegenschaften angewandt wird.

  • Schaltjahr 366 Tage anrechnen?

    Eckdaten

    Hinterlassene/r
    Unter 18
    Heim

    Frage vom

    10.04.2016

    Kurzer Sachverhalt

    Allgemeine Anfrage:
    das Jahr 2016 ist ein Schaltjahr und hat somit 366 Tage, d.h. Heimkosten werden somit 366 Tage in Rechnung gestellt. In der Berechnung der
    ZL werden 365 Tage eingerechnet.

    Konkrete Frage

    Muss die Heimtaxe im Schaltjahr jeweils auf 366 Tage manuell angepasst werden? oder
    - Wird der fehlende Tag einfach nicht bezahlt, mit welcher Begründung?

    Antwort

    Ja, in der ZL-Heim-Berechnung werden generell 365 Tage generiert. In der Praxis wird in Schaltjahren häufig auf Anfrage hin der 1 Tag hinzugerechnet. Eine gesetzliche Grundlage oder Weisung kann ich Ihnen nicht weiterleiten, die festhält, dass nur 365 Tage angerechnet werden dürfen, wenn das Jahr 366 Tage hat. Aus administrativer Sicht stellen sich vermutlich verschiedene Fragen. Ob allenfalls der zusätzliche Tag als weitere Ausgabe berücksichtigt wird, um den administrativen Aufwand in Grenzen zu halten, muss die Durchführungsstelle entscheiden. Ein Gerichtsurteil hat es gemäss unserem Kenntnisstand diesbzgl. noch nicht gegeben.

  • Arztzeugnis für begl. Wohnen der Pro Infirmis

    Eckdaten

    IV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.09.2015

    Kurzer Sachverhalt

    SVA Zürich (Durchführungsstelle für ZL der Gemeinde K) verlangt ein Arztzeugnis für das Begleitete Wohnen von Frau H., damit die Klientin den Ansatz von Fr. 25/Std. für die regelmässige lebenspraktische Unterstützung durch Pro Infirmis zurückfordern kann. Der Arzt kann nicht einschätzen, ob und in welchen Bereichen eine Patientin zu Hause lebenspraktische Unterstützung benötigt.

    Konkrete Frage

    Wie kann Pro Infirmis in einem solchen Fall erwirken, dass die Gemeinde bzw. die SVA als Durchführungsstelle davon absieht, ein Arztzeugnis einzufordern.

    Hilfreich wäre für uns ein kurzes Schreiben des Sozialamtes, dass für die Rückvergütung von Fr. 25/Std. für lebenspraktische Unterstützung durch die ZL kein Arztzeugnis notwendig ist. Dieses könnten wir bei Bedarf der Gemeinde/SVA zustellen.

    Antwort

    Das begleitete Wohnangebot der pro infirmis erhält vom Bund gemäss Art. 74 IVG Beiträge für dieses Angebot und erfüllt die Anforderungen gemäss dem Kreisschreiben über die Beiträge der privaten Behindertenhilfe für Leistungen im Bereich des begleiteten Wohnens. Aus diesen Gründen sind über Zusatzleistungen (Krankheits- und Behinderungskosten gemäss §11 Abs. 4 ZLV) Fr. 25 pro Stunde bzw. maximal Fr. 4'800 pro Jahr den Klienten für Ausgaben an dieses Angebot über Zusatzleistungen anrechenbar. In der Regel findet eine Begleitung pro Woche statt. Ein Arztzeugnis ist daher nicht Voraussetzung, da notwendige Abklärungen und laufende Überprüfung des Bedarfs durch die pro infirmis stattfindet. In unserem jährlichen Informationsschreiben für ZL 2011 haben wir das begleitete Wohnangebot der pro infirmis explizit aufgeführt und mitgeteilt, dass dieses Angebot unter §11 Abs. 4 ZLV vergütet werden kann. Dies hat weiterhin Gültigkeit.

  • Übernahme Kosten 1-Bett-Zimer

    Eckdaten

    IV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.11.2014

    Kurzer Sachverhalt

    IV-Rentner befindet sich nach Aufenthalten in anderen Heimen und in der Psychiatrie in der Herberge zur Heimat. Aufgrund seiner Persönlichkeitsstruktur sei er in 2-er Zimmer nicht mehr tragbar, benötige 1-er Zimmer.

    Konkrete Frage

    Brauchen wir, analog Pflegeheimen, auch hier einen Arztbericht, der eine medizinische Indikation bestätigt?

    Antwort

    Auch wenn wiederkehrende Aufenthalte in der Psychiatrischen Klinik aktenkundig sind, weist das nicht darauf hin, dass der Bezüger ein 1-er-Zimmer benötigt.
    Ob ein Zuschlag für ein Einzelzimmer übernommen werden kann, muss in jedem Fall durch ein ärztliches Zeugnis begründet werden, es sei denn, es stehen keine Mehrbettzimmer zur Verfügung, Es spielt dabei keine Rolle, ob es sich um ein Alters- und Pflegeheim oder um ein IV-Heim handelt.

  • Taxerhöhung

    Eckdaten

    IV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.11.2014

    Kurzer Sachverhalt

    Wir haben von dem Wohnheim M die Mitteilung erhalten, dass die Pensionstaxe per Januar 2014 um CHF 5.00 erhöht wird. Diese Erhöhung wird damit begründet, dass Ferien, Kurzurlaube, besondere Ausflüge etc. direkt über die Taxe finanziert wird.

    Konkrete Frage

    Kann diese Erhöhung der Taxe durch die Zusatzleistungen getragen werden?

    Antwort

    Eine Taxerhöhung aus diesen Gründen ist möglich. Die Praxis ist bei den verschiedenen Heimen tatsächlich nicht einheitlich. Sollte die Taxe nun über Fr. 175 pro Tag gelangen, bitte ich Sie mir dies mitzuteilen.

  • Taxerhöhung durch Zimmerwechsel

    Eckdaten

    AHV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.11.2014

    Kurzer Sachverhalt

    Zimmerwechsel Pflegezentrum Erlenhof, Zürich:
    Der Bezüger hat von einem Doppelzimmer ohne Nasszelle in ein Doppelzimmer mit Nasszelle gewechselt.

    Konkrete Frage

    Kann der Zuschlag von Fr. 30.00 pro Tag akzeptiert werden?

    Antwort

    Das PZ Erlenhof in Zürich ist auf der GD-Liste mit Pflegeplätzen und Altersheime im des Kantons Zürich aufgeführt. Somit handelt es sich hier um bewilligte (anerkannte) Einrichtungen. Gehe nicht davon aus, dass es sich hier um Mietzimmer handelt, die sich ausserhalb des Pflegezentrums Erlenhof befinden.

    So wie Sie es schildern, können Sie somit auch die zus. Kosten im Rahmen der Taxbegrenzung (vgl. unsere Weisung 2013, Ziffer 2.3.1 (Spital- und Pflegeheime (§ 1lit. a ZLV) z.L. der EL übernehmen. Es handelt sich noch nicht um einen erhöhten Komfort, handelt es sich doch bei Doppelzimmern mit Nasszelle um einen normalen Standard. Sofern erforderlich und die rechtlichen Voraussetzungen gegeben sind, können auch Zuschüsse nach kantonalem Recht ausgerichtet werden.

  • Heimberechnung Heim/Spital

    Eckdaten

    IV-RentnerIn
    18 - AHV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.07.2014

    Kurzer Sachverhalt

    Es geht um ein 19jähriges Mädchen welches psychisch sehr schwer krank ist und aus diesem Grund auch eine Invalidenrente erhält. Seit einigen Monaten lebt sie in der Sonnhalde in Grüningen. Das einzige Heim welches bislang in der Lage war mit ihrer Krankheit umzugehen. In diversen anderen Heimen, unter anderem auch ausserkantonal war sie nicht tragbar und der Heimvertrag wurde jeweils gekündigt. Dieses hin und her begann bereits als junges Mädchen, da sie, wie gesagt, psychisch sehr instabil ist. So muss sie fast monatlich für kurze Zeit wieder in die Psychiatrie oder verbringt aufgrund ihrer Selbstverletzungen (Batterien schlucken, Ritzen, usw)einige Tage im Spital. Im Durchschnitt verbringt sie zwei Wochen pro Monat im Heim. Eine normale Heimberechnung ist in diesem Fall nicht möglich. Nach weitläufigen Erkundigungen hat ein ZL-Spezialist empfohlen jeweils eine rückwirkende EL Berechnung vorzunehmen und einen Durchschnitt über die Zeit von jeweils einem halben Jahr zu rechnen und so zu vergüten. Dies habe ich bis jetzt so vorgenommen. Das Heim macht lediglich eine Rückvergütung der Verpflegungskosten für die nicht anwesenden Tage.
    Ich habe bislang keine für mich schlüssige Antwort gefunden, dass ich die vollen (unter Abzug der Verpflegungskosten) Pensionstaxen rechnen muss oder eben nicht. Auch erhalte ich aus der WEL 3540.01 und 3540.02 keine abschliessenden Erkenntnisse, welche mir erlauben eine begründete Berechnung vorzunehmen.
    Ohne Vergütung durch die ZL wäre ein Verbleib im Heim nicht möglich, was wiederum zu einer zusätzliche Instabilität der psychischen Situation führen würde.

    Konkrete Frage

    Muss ich für die Pensionstaxen einen weiteren Abzug rechnen?

    Ich würde die Pensionstaxen weiterhin so in die Berechnung nehmen wie sie vom Heim in Rechnung gestellt werden. Es wurde ein Abzug für die Verpflegung vorgenommen. Die Krankenkasse trägt ihren Anteil an die Spitalkosten.
    Schlussendlich ist es so, dass es ein Glück ist, dass dieses Mädchen einen Ort zum leben gefunden hat.

    Antwort

    Ihre Emailanfrage vom 20. August 2013 haben wir erhalten und danken Ihnen dafür. Mit der von doch pragmatischen Lösung des ZL-Spezialisten kann ich mich durchaus einverstanden erklären. Es darf aber nicht sein, dass dadurch der versicherten Person ungedeckte Kosten entstehen.
    Diese Problemstellung kennen wir seit Jahren, weshalb auch wir empfohlen haben, in solchen Fällen 4 - 6 Heimrechnungen zur Berechnung eines Durchschnittsaufwandes (Heimtaxe) heranzuziehen und dann in der EL-Heimberechnung zu berücksichtigen. Per Ende Jahr konnte dann mit den übrigen Heimrechnungen Bilanz gezogen werden, d.h. diese und die vorangegangen wurden für eine effektive Berechnung herangezogen. Schliesslich ergab es dann ev. eine kleine Rückforderung oder aber auch Nachzahlung.

  • Wohnhuus Meilihof Ebertswil

    Eckdaten

    Frage vom

    10.02.2014

    Kurzer Sachverhalt

    Die Klientin lebt im Wohnhuus Meilihof in Ebertswil. Aufgrund der fortschreitenden MS-Erkrankung musste die Betreuung auf Stufe 3 erhöht werden. Zimmer und Betreuung kosten somit ab 01.02.2013 Fr. 175.- pro Tag. Die Klientin bezieht eine mittlere HE, dieser Betrag wird zusätzlich vom IV-Heim in Rechnung gestellt. Dadurch entsteht eine Überschreitung der Maximaltaxe.

    Konkrete Frage

    Das Wohnhuus Meilihof gehört soviel mir bekannt ist nicht zu den IV-Einrichtungen, die gleichzeitig auf der Pflegeliste aufgeführt sind. Das System Zuscalc zeigt bei der Berechnung eine Überschreitung der Maximaltaxe und weist Fr. 293.- als möglichen Zuschuss aus. Ist dies tatsächlich vom Gesetz her so gewollt oder darf in diesem Fall die Maximaltaxe um die HE überschritten werden?

    Antwort

    die über die Tagestaxe von Fr. 175.--/Person hinausgehenden Mehrkosten von Fr. 293.-- p.m. (oder rd. Fr. 9.75/Tag/Person) für Wohnheime/IV-Wohnheime sind bei der an MS erkrankten Versicherten ausgewiesen (diese Mehrkosten sind nicht aufgrund eines erhöhtem Komfort entstanden). Sie können diese über die Maximaltaxe von Fr. 175.-- hinausgehenden über kantonale Zuschüsse finanzieren.

  • Heim- oder Wohnungsberechnung

    Eckdaten

    Frage vom

    10.02.2014

    Kurzer Sachverhalt

    Zuzug vom Kt.AG. Direkt ins Impuls Wetzikon.
    Das Impuls Wetzikon ist eine Betriebsstätte vom Pflegezentrum Bauma AG.

    Konkrete Frage

    Sind wir zuständig für die Ausrichtung der ZL oder ist es der Kanton AG, da die Klientin aufgrund des Mietvertrags (Betriebsstätte vom Pflegezentrum Bauma AG) in ein Heim bzw. betreutes Wohnen gezogen ist? Oder ist dies als Wohnungsfall zu berücksichtigen?

    Zuständigkeit nicht klar. Vor allem, da das Impuls Wetzikon zur Betriebsstätte vom Pflegezentrum Bauma AG gehört. Daher Umzug in ein Heim bzw. betreutes Wohnen und somit Kanton AG zuständig.

    Antwort

    Für das Im Puls Wetzikon besteht keine Heimbewilligung, weshalb der vorliegende Fall als Wohnungsfall zu behandeln ist.

    Anzumerken ist, dass dem Im Puls Wetzikon gerade kürzlich eine Spitex-Bewilligung erteilt worden ist, damit in den Alterswohnungen pflegerische Leistungen erbracht werden können. Dies ändert jedoch nichts an der fehlenden Heimbewilligung.

  • Kosten im Zürcher Lighthouse

    Eckdaten

    Frage vom

    10.02.2014

    Kurzer Sachverhalt

    IV-Rentnerin ist in's Lighthouse Zürich eingetreten.
    Heimtaxe = Fr. 150.00 / Tg.
    Betreuung = Fr. 100.00 / Tg.
    SB Pflege = Fr. 21.60 / Tg.

    Vermögen unter Freigrenze

    Konkrete Frage

    Kann die Heimtaxe von Fr. 250.00 / Tg. und der übersteigende Betrag von Fr. 21.60 /Tg. als Zuschüsse abgerechnet werden?

    Antwort

    Nun diese Einrichtung wird ist auf der Zürcher Spitalliste der kant. GD als solche geführt, womit grundsätzlich eine maximale Heimtaxe von Fr. 250.--/Tag/Person EL-rechtlich berücksichtigt werden kann.

    Sofern die persönlichen Voraussetzungen (vgl. §19a ff ZLG und §20 ff ZLV) erfüllt sind können die über die maximale Heimtaxe von Fr. 250.-- hinausgehenden Kosten von Fr. 21.60./Tag/Person zulassen der kantonalrechtlichen Zuschüsse erfolgen.
    Beim Züricher Ligthouse kann davon ausgegangen werden, dass diese Mehrkosten nicht aufgrund von erhöhten Komfort entstanden sind.

  • Vergütung von Transportkosten

    Eckdaten

    IV-RentnerIn
    18 - AHV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.02.2014

    Kurzer Sachverhalt

    IV-Rentner mit Aufenthalt im Heilp. Institut St. Michael. Verbringt die Wochenenden in der Wohnung der Mutter.
    Taxreduktion Heim für Abwesenheitstage Fr. 39.55 (inkl. HE). Kann gem. Arztzeugnis aufgrund seiner Behinderung alleine die ÖV nicht benutzen. Demzufolge wird er von der Mutter geholt und wieder gebracht. Auch bringt sie ihn mit dem Auto in die Ferienlager (3x im Jahr).

    Konkrete Frage

    Können wir Autospesen für die Fahrten (Whg-Heim-Whg-Heim) der Mutter rückvergüten?
    Können wir Autospesen für die Fahrten ins Ferienlager der Mutter rückvergüten?

    33.00/Tag (WEL 3415.02 volle Unterkunft und Verpflegung)
    39.55/Tag (Gutschrift Heim Abwesenheitstag)
    = Fr. 6.50 Überschuss

    Fahrspesen - Überschuss = Rückvergütung über KK (Wochenenden)

    Fahrspesen ins Ferienlager würde ich nicht rückvergüten

    Antwort

    Der IV-Versicherte ist im Heilpädagogischen Institut St. Miachel (Wonheim) Erholungshausstrasse 32 8345 Adetswil, dieses ist als Heim im Sinne von Art. 25a ELV anerkannt, untergebracht.

    Vergütung von Transportkosten gem. §15 Abs. 1 lit. b:

    Meines Erachtens können vorliegend lediglich die Fahrkosten vom Wohnort des IV-Versicherten zum Wohnheim in Adetswil übernommen werden. Ist nämlich eine Person wegen ihrer Behinderung auf einen Transport gem. dieser kantonalen Vorschrift) auf die Benützung eines anderen Transportmittels als die öffentlichen angewiesen, werden folgende Kosten vergütet:

    - PW (Abgabe oder Amortisation durch die IV): 25 Rappen pro Km/h:
    - private PW: Maximal 70 Rappen pro Km/h;
    - Taxi: Effektive Auslagen bzw. dem. den Regelungen des entsprechenden Behindertentransportdienstes.

    Für eine Uebernahme der Kosten für Fahrten der Mutter mit ihrem Sohn ins Ferienlager und zurück ist nicht vorgesehen, d.h. es fehlt dafür auch eine gesetzliche Grundlage.

    Rechtlicher Hinweis:

    3.5.4 EL-Berechnung bei zeitweisem Heimaufenthalt

    Rz 3540.01
    Hält sich eine im Heim lebende Person (z.B. bei Werkstätten) nicht alle Tage im Heim auf, und werden diese Tage vom Heim nicht in Rechnung gestellt, so kann pro nicht im Heim verbrachten Tag 1/20 des monatlichen Mindestbetrages der Altersrente nach Artikel 34 Absatz 5 AHVG zu den Ausgaben hinzugefügt werden. Dieser Betrag berücksichtigt u.a. die Kosten für Verpflegung und Unterkunft, so dass kein Mietzins als Ausgabe angerechnet werden kann.

  • Finanzierung Begleitperson

    Eckdaten

    IV-RentnerIn
    18 - AHV-Alter
    Heim

    Frage vom

    10.02.2014

    Kurzer Sachverhalt

    Begleitung durch Pflegeperson des Altersheims

    Konkrete Frage

    Kann für ein Arzttermin die Begleitperson durch die EL finanziert werden?

    Antwort

    Diese Kosten für einen Zeitaufwand einer Begleitperson können keinesfalls über die ZL vergütet werden. Krankenkosten können nur für Bezüger vergütet werden, denen sie selbst entstanden sind.

  • Heim; Ein- und Austrittspauschale

    Eckdaten

    Frage vom

    10.11.2013

    Kurzer Sachverhalt

    Rentnerin musste für kurze Zeit in ein Pflegeheim. Dabei sind ihr durch das Heim Kosten für Eintritt und Austritt verrechnet worden.

    Konkrete Frage

    Werden die Eintritt- und Austrittskosten des Heimes an die EL-Bezügerin rückvergütet?

    Antwort

    Die Kosten für Eintritt und Austritt in Heimen werden von den Zusatzleistungen nicht übernommen, weil es dazu keine gesetzliche Grundlage gibt.

  • Übernahme Eigenanteil 21.60

    Eckdaten

    Frage vom

    10.11.2013

    Kurzer Sachverhalt

    Die Rentnerin trat am 13.12.12 ins Hospiz Zürcher Lighthouse ein. Die Tagestaxe kostet Fr. 250.00 (=Maximaltaxe), der Eigenanteil der Bewohnerin beträgt zusätzlich Fr. 21.60 pro Tag.

    Konkrete Frage

    Die Rentnerin trat am 13.12.12 ins Hospiz Zürcher Lighthouse ein. Die Tagestaxe kostet Fr. 250.00 (=Maximaltaxe), der Eigenanteil der Bewohnerin beträgt zusätzlich Fr. 21.60 pro Tag.

    Antwort

    Der Eigenanteil der Bewohnerin von Fr. 21.60 kann über die Kantonalen Zuschüsse vergütet werden. Die Ausrichtung von Zuschüssen richtet sich nach ZLV und Bedarf keiner Bewilligung von dritter Seite.

  • Schnuppertage im Wohnheim

    Eckdaten

    AHV-RentnerIn
    Heim/Wohnung

    Frage vom

    10.12.2010

    Kurzer Sachverhalt

    Zur Zeit lebt die junge Bezügerin in einer Wohnung mit Begleitung. Es ist ein Eintritt in ein Wohnheim geplant. Sie möchte aber vorerst einmal 1 Woche zur Probe dort wohnen.

    Konkrete Frage

    Können die 7 Tage Fr. 145.00 für einen probeweisen Aufenthalt im Wohnheim als Krankheitskosten übernommen werden?

    Antwort

    Die Kosten eines vorübergehenden Heimaufenthaltes für Personen in Wohnungen können über Krankheitskosten vergütet werden (abzüglich CHF 21.50 pro Aufenthaltstag)